实践指南

妇产科医生临床管理指南

遗传性疾病的产前诊断检测

产前遗传诊断检测是为了尽可能在最大程度上确定胎儿是否带有特定的遗传性疾病或基因异常。而产前遗传筛查则是用于评估患者怀有胎儿携带遗传性疾病的风险是否较高。最初，产前基因检测仅关注唐氏综合征（21三体），现在，我们可以检测更广泛的遗传性疾病。虽然羊水穿刺或绒毛取样（CVS）在大多数的遗传性疾病诊断中是必需的，在某些情况下，胎儿成像超声检查，超声心动图或磁共振成像可诊断特定胎儿结构性畸形，并提示潜在的遗传异常。

产前基因检测的目标是检测可能会影响妇女、胎儿或新生儿的健康问题，并为患者和她的妇产科医生或其他产科护理人员提供足够的信息，以便他们在做出妊娠管理决定时对情况有充分的了解。产前基因检测无法发现胎儿的所有异常或问题，任何的检测都应当关注患者个体的风险、生育的目标和患者的意愿。患者有必要了解所有产前筛查和诊断检测的好处和局限性，包括什么问题是可以被检测到的，什么问题是检测不到的。 患者需要意识到很多遗传性疾病的临床表现和表型多种多样，基因检测的结果并不能预测所有的结局。产前基因检测有很多好处，包括当结果为正常时可以增加患者的信心、识别那些通过产前干预可以获益的疾病、 通过确保合适的分娩地点以及对患病婴儿的必要的人员照顾以优化新生儿的结局，同时可以给予终止妊娠的指导。

这分实践指南的目的是综述目前产前遗传诊断检测的现状以及支持其使用的证据。如需了解胎儿非整倍性筛查的信息，请参考实践指南No. 163，胎儿非整倍性筛查。

背景

胎儿遗传性疾病是指由基因组上的差异造成的结构或功能上的异常，这些差异是区别于那些通常由环境或其它破坏性因素所造成的疾病。人们日渐认识到这些区别并不总是那么清晰。遗传易感性可能会增加一个人对环境影响的易感性，一些遗传异常可能只有在特定环境条件或情况下才有症状或表现明显。一些疾病是有表观遗传基础的；也就是说，依赖于双亲的来源或其它影响因素，基因会被修饰激活或沉默。现在愈加发现遗传和遗传学是复杂的，我们目前的认知是不完善的。因此，产前诊断可能很复杂，我们并不总是能够通过一项产前基因检测推断出临床结局。另外，产前诊断检测适用于一些而并非全部的遗传性疾病。

一般来说，染色体异常和单基因疾病可以通过对胎儿组织的分析来发现。这些是产前诊断检测最主要的目标。妊娠发生染色体异常是相对常见的。大约每150例活产里就有一例带有某类会导致异常胎儿表型或异常新生儿表型的染色体异常(1)。染色体畸变在孕早期更为常见；大约三分之二的隐秘性自然流产（如，无意识妊娠的早期胚胎死亡），一半的孕早期内确认的流产，以及5%的死产是细胞遗传异常导致的(2)。婴儿和儿童的死亡中有约5-7%是染色体异常的结果(3)。染色体异常也较常见于多次流产和胎儿结构畸形的情况(4)。

染色体结构异常包括染色体数目和结构的异常。最常见的染色体数目异常是非整倍体，包括多出一条或数条染色体，或缺失一条或数条染色体。有可能会多出一套或数套染色体（如，三倍体或四倍体）。染色体数目的异常可以是嵌合性的，即染色体的数目异常并不是出现在所有的细胞系里。

除了染色体数目的异常，染体色结构的畸变，如缺失、重复、易位和其它重排同样也会发生。虽然并非所有的缺失和重复都是病理性的，但有些可以说是相当大的，并且通过核型分析可以很容易发现；另一些是小的微缺失或微重复，它们只能通过染色体微阵列芯片、荧光原位杂交（FISH）或其它特殊手段来检测。在有些情况下发生了染色体的平衡异位，即正常的基因组成分是被保留下来的，但发生了重排。在另一些情况下，易位或其它重排可能导致染色体的一些片段被复制或完全丢失。平衡性染色体异位经常与正常的表型相关联，特别是当这些异位是遗传下来的，但这些易位可能会导致复发性流产或下一代遗传性异常风险的增高。一些异位可能会有遗传物质的丢失，在临床上是有显著意义的，特别是那些新发的而非继承自父母一方的易位突变。

与大的重排不同，一些遗传性疾病是由单个基因的突变引起的。单纯由一个基因的异常造成的疾病是相对罕见的。很多单基因病的表型是受修饰基因或外加的一组基因组合的独立作用影响的，常常与环境相关。单基因疾病包括镰状细胞性贫血、囊性纤维化、血友病和泰 - 萨克斯病。如果该家系已经被明确诊断出单基因病，并且已经鉴定出了特定的突变，那么通过对胎儿细胞的针对性的遗传检测就可以检测该单基因病。

比染色体异常更常见的是孤立的出生缺陷，如先天性心脏病、神经管缺陷以及兔唇。这些特征通常是由多基因与环境因素共同造成的，通常是孤立的（与遗传综合征或基因诊断不相关）。由于可能存在的遗传性因素，与一般人群相比，先天性心脏病更常发生于特定的家庭中。孤立的结构性出生缺陷是由遗传和环境因素的复杂相互作用引起的，因此，通常没有特别的DNA方法来进行产前诊断遗传检测；相反，通常是通过超声或其它影像手段来诊断。

虽然大多数基因是编码在核基因组里的，但线粒体有它们自己独特的基因组。线粒体从卵母细胞的细胞质中母系继承而来。线粒体DNA也会发生突变并引起疾病。因为线粒体是有氧代谢所必不可少的，线粒体疾病通常会影响能量需求高的组织，比如中枢神经系统、心脏和肌肉。因为异常线粒体数目上的差异，以及预测表型的易变性，因此线粒体病的产前诊断可能很复杂，临床的结局难以预测。

产前诊断实验室技术 

一些实验室技术可以对胎儿样本进行产前诊断检测。不同的检测提供不同的信息，对检测方法的选择取决于相关的异常以及患者的意愿。

产前诊断检测的主要目标是诊断胎儿染色体异常。通常是对通过羊水穿刺或绒毛取样获得的细胞来进行常规的核型分析。这一方法足够用于鉴定所有的非整倍体，包括三体、45,X（特纳氏综合征）、其它性染色体非整倍体，诸如47,XXY（克氏综合征），以及大的重排。

如果用于检测的胎儿细胞中不存在嵌合体，那么核型分析就可能检测不到胎儿的嵌合体。因为核型分析依赖于对培养细胞的分裂中期分析，故通常在取样后7-14天才能得到结果。当细胞是取自羊水穿刺或CVS时，培养失败是很罕见的，但却更常见于来源于死胎或死产的细胞。核型分析用于非整体检测以及对大于5-10M的染色体异常的检测的准确率大于99%(5)。 

荧光原位杂交分析使用针对特定染色体或染色体区域的荧光标记探针来检测标本中相应染色体区域的数量。荧光原位杂交可以对羊水穿刺或CVS收集的细胞不经细胞培养直接检测，提供对常见非整倍体的评估。FISH分析相比常规核型分析可以更快地获得结果，通常在2天以内。最常见的FISH探针组是针对第13、18、21、X和Y染色体的筛查检测。针对比如22q11.2缺失综合征的其它异常的探针组虽然也有，但需要特别要求。也可以应要求，用荧光原位杂交对经过细胞培养的分裂中期细胞进行检测，以评估特定的微缺失或重复。虽然对于探针组上的染色体的检测FISH分析是准确的，但它应该被认为是一种筛查方法。关于FISH检测的假阳性和假阴性是有报导的(6–8)，异常的FISH结果不应被视为最终的诊断。因此，以FISH提供的信息为基础做出的临床决策都应当包括以下附加结果中的至少一个：经常规分裂中期染色体分析或染色体微阵列芯片验证，或一致的临床信息（如异常的超声发现或唐氏综合征或18三体筛查阳性）(9)。

染色体微阵列分析是一项既可以识别主要染色体非整倍性又可以检测常规核型分析因为太小而无法检测到的亚显微变化的技术。DNA重复或缺失的部分通常被称做“拷贝数变异” (10)。染色体微阵列芯片可以识别几乎所有通过核型分析可以检测到的异常（除了平衡易位和三倍体），但与核型分析一样，在某些情况下低水平的嵌合体可能检测不到。和FISH一样，染色体微阵列芯片可以直接用于未经培养的细胞或用于培养细胞。直接用染色体微阵列芯片分析未经培养的细胞的优势是快速的周转时间 （约3-7天）。另外，这项技术还可以用于细胞培养不能存活或常规核型分析不能使用的细胞。因此，对于死胎和死产病例，应优先选择微阵列芯片而非核型分析 (10)。

小于常规核型分析分辨率的染色体畸变也可能导致表型异常；通过染色体微阵列芯片可以检测到胎儿的这些拷贝数变异。当产前超声检测发现了结构畸形，染色体微阵列芯片可以在6%的核型结果正常的胎儿中发现具有临床显著意义的染色体异常(11, 12)。出于这个原因，染色体微阵列芯片应被做为主要检测（替代常规核型分析）推荐给因为超声检测指示胎儿结构畸形而进行产前诊断的患者(10)。如果结构畸形强烈指向胎儿的特定的非整倍体（如十二指肠闭锁或房室心脏缺陷，这是21三体的特征），则在染色体微阵列分析前可以做核型分析加FISH或核型分析不加FISH。

已发现染色体微阵列芯片可以在1.7%的超声检测正常且核型分析正常的患者中检测到病理性（疑似病理性）的拷贝数变异(11)，因此建议向所有选择进行侵入性诊断检测的患者都提供染色体微阵列芯片检测。

当有指征时，可以采取包括酶活力测定或其它生物标志物的检测以确定生化或诸如泰 - 萨克斯病和卡纳疾病的存在。不过，随着针对特定突变的DNA检测越来越多，以及高分辨率超声提高了诊断的准确性，此类检测已较少使用 (13)。

侵入性产前诊断检测技术

多种技术可用来获得用于诊断的胎儿细胞，包括分析植入前胚胎细胞、CVS和羊水穿刺术。产前诊断极少有对胎儿血液和组织的需要，因此以此为指征行脐血穿刺和胎儿活检很罕见。 对母亲血浆中的游离DNA的分析已被用于一些DNA异常或胎儿特征的产前检测，如Rh血型，但游离DNA检测仍被认为是一种筛查手段，其准确性还不足以被考虑做为任何指征的诊断(14, 15)。

植入前基因诊断

植入前基因诊断是指在胚胎植入前对一个胚胎测试其是否带有某种特定的遗传性疾病。植入前基因检测的样本是卵母细胞和受精卵的极体——卵裂期胚胎的单个卵裂球，或囊胚期的滋养外胚层的一组细胞。植入前的遗传诊断可以采用细胞遗传学的方法或分子生物学的方法来对体外受精形成的早期胚胎进行检测，如果一个家系已经发现了某种突变，植入前遗传诊断可以用于检测绝大多数的遗传疾病。由于植入前的遗传检测只使用来源于早期胚胎的一个或少数细胞，有可能出现错误，因此通常建议用羊水穿刺或CVS来确认结果。

绒毛膜活检（CVS）

为产前遗传诊断进行的绒毛活检通常是在妊娠第10周到13周之间进行。经宫颈或经腹到达胎盘可以获取胎盘绒毛。通过连续超声引导，将取样针的尖部或特殊导管固定在胎盘上而不进入羊膜囊。通过注射器的负压吸取少量的胎盘绒毛。虽然比较经宫颈和经腹腔CVS的风险的数据有限，但似乎两种方法之间并没有显著的差异 (5, 16).

CVS相对羊水穿刺的主要优势是可以在妊娠的更早期进行操作，对由CVS获得的活细胞进行分析可以缩短样本处理的时间（相对于7-14天，CVS的样本处理只需要5-7天），所以可以在妊娠的更早期获得结果。当早孕期超声检查或筛查有异常时，虽然羊水穿刺也是诊断的选项之一，但较早获得的CVS结果可以给患者更多的妊娠管理选择。

CVS导致的妊娠丢失逐年下降 (17)。对最近一项包括了8,899例行CVS的女性以及37,388例未行CVS的女性的包含对照组的大数据研究分析计算得出，与手术过程相关的妊娠丢失率在0.22%（每455中有一例）(18)。

虽然有关于CVS与短肢畸形相关联的报导，但发生这些畸形的风险似乎非常低，在小于妊娠10周的早期行此术时，这些异常会更加显著 (19)。 在世界卫生组织的一项分析中，行CVS后短肢畸形的案例是每10,000例中有6例，这并不明显高于一般人群的发病率(20)。对于考虑行CVS但又担心CVS与短肢畸形有可能相关的女性可以放心，因为当操作是在妊娠10周或10后进行时，这一风险是很低的，甚至不比普通人群的风险高(21)。CVS的另一个并发症是阴道点滴出血或流血，这在经宫颈CVS的患者中可达32% (22)；而经腹腔CVS的患者中的发生率要更低。培养失败、羊水渗漏或CVS后感染的发生率小于0.5% (16, 22, 23)。

羊水穿刺术

以产前遗传诊断为目的进行的羊水穿刺通常是在妊娠第15周到20周之间进行，但也可以在更晚的孕周进行。许多大型、多中心的研究已经证实了遗传相关羊水穿刺的安全性及其细胞遗传学诊断的准确性(5)。通常情况下羊水穿刺采用无菌技术、22号脊髓针，并在连续超声导引下进行。从无胎儿部分和脐带的囊中获得20-30 ml的羊水样本。尽管有数据表明因为操作而引起的妊娠丢失在经胎盘与不经胎盘的方法间并没有差异，但如果在技术上可行，则通常避免细针经胎盘通过，尤其是在涉及同种异体免疫的情况下(24, 25)。 如果羊膜和绒毛膜没有融合则通常会推迟穿刺，因为此时获取羊水失败或需要第二次穿刺的可能性较高。

羊水穿刺最重要的风险就是妊娠丢失。和CVS一样，与手术操作相关的妊娠中期的妊娠丢失率逐年下降，这可能与经验的累积以及技术与影像学的改进有关。

羊水穿刺后流产的准确数据很难得到，因为这种情况的发生率本身就很低，并且羊水穿刺后发生流产的女性与恰当的对照组的比较也有困难。

当代的单中心研究有报导手术过程相关的妊娠丢失率为0.13%（每769例中有一 例）至0.27%（每370例中有一例）。据近期的一项关于羊水穿刺后流产风险的大数据分析估计，手术相关的流产 率约为0.11%（每900例中有一例），该研究包括了42,000名接受羊水穿刺的女性与138,000未行羊水穿刺的女性(18)。归因于产前诊断的手术操作而导致的流产率据估计为0.1-0.3%（由经验丰富的医生操作）。 羊水穿刺和绒毛取样的流产率都是非常低的。这些数据是从高通量，经验丰富的中心的报告中计算得出的，可能并不适用于其它情形。另外，当为病人提供关于羊水穿刺后流产风险的咨询时，把手术相关的风险与患者自身健康背景结合在一起是非常重要的。

羊水穿刺导致的轻微并发症很少发生，包括阴道点滴出血和羊水渗漏的发生率大约占所有病例的1-2% (27)。羊水穿刺后的足月前羊膜早破的围产儿结局要明显优于相似孕周时发生自发性胎膜早破的；在中孕期羊水穿刺后发生羊水渗漏的病例中，围产儿存活率大于90% (28)。针头伤害到胎儿的案例曾有报导，但当操作是在连续超声引导时是非常罕见。样本的羊水细胞培养失败率是0.1% (29, 30)。

过去，早期羊水穿刺在妊娠10周到13周进行，方法类似于中孕期羊水穿刺术(31)。但早孕羊水穿刺发生妊娠丢失和其它并发症的概率显著高于中孕期。在一项多中心的随机试验中，早期羊水穿刺后的自发性妊娠丢失率为2.5%，而传统羊水穿刺则为0.7% (27)。胎膜破裂在早期羊水穿刺后更易发生，而俱乐部脚的发病率为1.3%，而中孕期羊水穿刺后的发病率的仅为0.1% 。早期穿刺的羊水细胞培养的失败率也明显更高，因而需要进行额外的侵入性诊断操作 (27)。基于这些原因，不推荐做早期的羊水穿刺（妊娠14周前）。

诊断相关操作的经验 

早期的研究显示，妊娠丢失、样本的血液污染、羊水渗漏，以及需要一次以上的穿刺是与操作者的经验、小细针的使用，以及超声指引是相关的 (32–34)。同时也有与CVS安全操作相关的重要的学习曲线 (35, 36)，并且绝大多数发表的数据都来源于经验丰富的高通量中心。操作相关的流产率在经验较少的操作者间可能会有所不同。

临床的注意事项与建议

什么时候应该提供产前诊断检测？

不论母亲的年龄或其它风险因子，对所有孕妇均应提供针对非整倍性产前评估的筛查或诊断检测。怀孕以后应该尽早讨论基因检测，最理想的是在第一次产检时，以便能选择早孕期的检测方案。检测前的咨询应该是一个共同决策的过程 ，并应该包括对患者非整倍体风险的讨论以及其它遗传疾病风险的讨论。筛查与诊断的区别也应同时被讨论。

哪些患者的胎儿遗传性疾病的风险更高？

下列几类患者其胎儿的遗传性疾病风险是增高的：

•产妇高龄——虽然非整倍性的风险随着产妇的年龄增加，单看年龄并不是一个有效的非整倍性筛查工具。相反，包括微缺失和重复在内的结构性染色体异常的频率并不随着产妇的年龄而增高 (37)。

•父亲高龄——较大的父亲的年龄与孩子患单基因病风险的增加相关，比如软骨发育不全，阿佩尔综合征和克鲁宗综合征。虽然并没有达成共识，但多数研究表明40-50岁可以被认为是父亲高龄。遗传风险主要与精子形成过程中基因突变发生率的增加有关。目前，对于随父亲年龄而增加的疾病还没有推荐的筛查或诊断检测；仍旧是通过标准的筛查和诊断来进行妊娠管理，包括超声检测评估胎儿身体结构发育(38)。

• 双亲中有染色体重排携带者——女方或男方携带比如易位或倒位的平衡性染色体重排，通常自己表型正常，但他们产生的配子有发生染色体不平衡重排的风险，从而导致下一代的遗传异常。因为一小部分遗传物质的丢失或重复、基因破坏，或基因功能的改变，就有可能导致这种情况的发生。

对于大多数的重排，所观察到的活产后代异常的风险低于理论风险，因为一些异常的配子最终为不可存活的妊娠和流产。一般情况下，因为生下了异常的小孩而被发现是染色体重排的父/母载体，将来他们的后代带有不平衡染色体的概率是5-30%；而那些因为其它原因而被发现为载体的（如在不孕不育干预时）则为0-5% (2)。一些臂间倒位是例外情况，如涉及第9号染色体的臂间倒位，它是一般人群中的常见变异，通常被认为是没有临床后果的 (2)。

• 双亲为非整倍体或非整倍体嵌合——女方带有21三体，虽然生育能力低下，但其后代发生三体的风险是增高的 (39)。47,XXX的女性以及47,XYY的男性 通常是可以生育的，虽然仅有少量的数据，但并没有发现他们生育的后代发生三体的风险有所增高(40)。男性克氏综合征(47,XXY) 有限的数据显示，他们的伴侣通过在体外用胞浆内单精子注射受精受孕的，并未发现其后代的非整倍体风险增加(41)。

• 之前有子女有出生结构缺陷——大部分出生缺陷，如神经管缺陷和先天性心脏病是孤立的事件，是由于多基因与环境因子相互作用导致的。因为这些疾病有遗传的成分，因此它们有在家系里重复发生的倾向。这些与目前公认的遗传综合征不相关的孤立的结构异常的复发风险因病而异，并且与子女的性别有关，但通常在2-3%，当然取决于家系中患病的人数，这个比例也可能更高(42–44)。

• 父母是遗传缺陷携带者——父母是遗传性疾病的患者或是遗传缺陷的携带者，比如镰状细胞贫血病，泰 - 萨克斯病，和囊性纤维化，他们生育患病子女的风险会增加。患有常染色体显性遗传病，比如多发性神经纤维瘤的个体，他们传给下一代的风险是50%。一些常染色体显性遗传病只出现在一个先证子女身上，但并没有其他家族成员患病，这些有可能是新发的突变。在这种情况下，取决于疾病的类型，复发的风险可能比较小 (45)。为了确保复发风险检测能提供充分的信息，针对患儿的建立在分子检测基础上的诊断往往是必需的。这种确诊同时也可以确保未来妊娠的风险得到了准确的评估。 

• 先前胎儿或子女带有常染色体三体或性染色体非整倍体——之前妊娠出现常染色体三体，那么取决于三体的类型、那次妊娠是否是自发性流产、初次发生时产妇的年龄，以及随后产前诊断时产妇的年龄，之后复发的风险是高龄产妇风险的1.6-8.2倍 (46, 47)。第二次常染色体三体的风险似乎会发生在任何染色体上，并不一定只发生在之前妊娠时发生三体的那条染色体上。对于47,XXX 或47,XXY，复发的风险不是很确定但同样也是升高的。对于45,X 或 47,XYY，复发的风险似乎并没有增加(46, 48)。

• 超声发现结构畸形—— 胎儿结构畸形的存在增加了非整倍体、拷贝数变异，如微缺失，以及其它遗传综合征的可能性 (11, 12, 49, 50)。这些风险极大程度取决于胎儿存在的结构畸形的数量和性质，某些畸形（或畸形的组合）是与特定遗传异常密切相关的。对于一些结构畸形，遗传异常的风险超过了50%，而其它孤立的畸形则仅很少与非整倍体或其它遗传疾病相关。非整倍体与超声软指标的相关性在不同的研究结果中有所不同，但其通常与出现的大部分次要指标关联不大(51, 52)。

哪些实验室检测方法可用于胎儿遗传异常的诊断？、检测而进行羊水穿刺，并且超声检测正常，可清楚看到胎儿的脊椎和头，在这种情况下可能不需要对所有病例进行常规测量羊水α甲胎蛋白以筛查神经管缺陷 (表 1)。

缩写：CVS，绒毛膜活检；FISH，荧光原位杂交；IVF：体外受精。

患者在超声检测时发现重大的胎儿结构畸形，则需要用CVS或羊水穿刺来进行染色体微阵列芯片检测 (10)。如果某个结构畸形强烈暗示胎儿的非整倍性（如十二指肠闭锁或房室心脏缺陷，这些都是21三体综合征的特征），则在染色体微阵列芯片分析之前可以先行核型分析加FISH或核型分析不加FISH。

如果根据异常的血清筛查或游离DNA检测提示患者后代的13，18或21三体风险高时，则应该在羊水穿刺后行FISH加核型分析或单做核型分析。另外，对因为任何指征而接受了侵入性诊断检测的女性都应当提供染色体微阵列芯片分析。因为染色体微阵列分析不需要分裂期细胞，是死胎或死产检测的最佳方法 (10)。

一些结构畸形或某一类畸形是特定的遗传性疾病的特征。有越来越多的适用于检测单一疾病的分子DNA检测。对于其它的发现，比如骨骼发育异常，可利用一组基因来检测共同或相似的疾病。

在对胎儿的遗传异常进行检测之前和之后，应当提供什么信息给患者，应当如何提供？

在决定接受特定的检测之前，患者应当获知遗传检测可能会检测到的疾病的基本信息。虽然病人的妇产科医生或其它产科护理人员可以提供很多这样的咨询，但遗传咨询师或其他经过遗传培训具有专业知识的专家可以更好的提供个体化风险决策，特别是在复杂情况下。在任何情况下如果怀疑胎儿有遗传异常，转诊到具有遗传专业知识的卫生保健单位有助于遗传资询、选择合适的检测，以及解释检测的结果。 

虽然常规产前检测主要针对唐氏综合症，但能够被检测到的并在临床上具有显著意义的疾病的范围已经大大超出了这一范畴。应为患者提供超声结构畸形筛查和血清学筛查、单基因病携带筛查，如囊性纤维化，以及染色体非整倍性检测。当对胎儿做出了染色体异常或其它遗传性疾病的诊断，患者应当获知其遗传背景的详细信息。对于大多数的胎儿遗传或结构异常，通常会推荐转诊到特定疾病的专家，因为患者做出决策需要准确和详细的咨询。由染色体微阵列芯片发现的许多拷贝数变异，需要遗传咨询师或产前遗传诊断专家的会诊来解析。当产前发现遗传性疾病或重大结构畸形，应当讨论终止妊娠这一选项。患者可能从额外的检测中受益，包括超声或胎儿超声心动图，并可安排合适的产科和儿科专家或新生儿专家讨论妊娠和新生儿管理问题。介绍给家长支持社团，顾问，社会工作者，或神职人员可能可以为患者提供更多的信息和支持。

死产或死胎遗传诊断的最佳检测和最佳的组织是什么？

基因检测常常被推荐用于评估不明原因的死胎和死产。常用的手段有常规核型分析和染色体微阵列芯片分析。由于核型分析只能用于活的组织，当用于检测来源于死产或死胎的组织时它的失败率较高。相反，染色体微阵列芯片分析不需要活细胞，因此对于死胎或死产的遗传检测优先选择染色体微阵列芯片。并且，染色体微阵列芯片提供的额外的信息有助于明确胎儿死亡的遗传原因(10)。

任何类型的胎儿或胎盘组织或羊水都可以用染色体微阵列芯片进行遗传检测。需要注意的是要避免母体的组织或血液的污染。

如果只有常规核型分析一种检测手段，而胎儿的死亡时间又较短，那么应当通过羊水穿刺来获得羊水 (53, 54)。在无菌方式下获得的羊水细胞与分娩后获得的组织相比，其细胞生长的可能性以及最终获得结果的可能性都要更大。

对患血源性传染病，如乙肝、丙肝或人免疫缺陷病毒的女性应当如何提供胎儿遗传性疾病的产前诊断咨询？

虽然现有数据很有限，但数据显示羊水穿刺会增加慢性感染乙肝的女性其新生儿感染的风险，并且母婴传播的比例取决于病毒载量。在低病毒载量的女性组中，羊水穿刺没有增加母婴传播的比例，而在有高病毒载量的女性中，新生儿感染的比例要高21倍 (55)。此外，似乎乙肝e抗原阳性的女性羊水穿刺后母婴传播的风险更高 (56)。

关于携带丙型肝炎的女性羊水穿刺后的数据就更有限，但传染的风险似乎很低。一组22例丙型肝炎阳性的孕妇在中孕期接受羊水穿刺，其中16例通过聚合酶链式反应检测到丙肝病毒RNA；这16例中只有一例可以在羊水中检测到丙型肝炎病毒。出生的10例新生儿中没有发现一例丙型肝炎病毒阳性，包括那一例在羊水中发现了病毒的新生儿 (57)。

在针对人类免疫缺陷病毒（HIV）的多种药物疗法问世之前，HIV阳性女性的羊水穿刺会增加母婴传播的风险 (58)。然而，最近的一组接受联合抗逆转录病毒疗法（CART）的小样本研究显示，孕妇羊水穿刺后并没有增加新生儿感染的风险，特别是在母亲的病毒载量低或检测不到的情况下 (59)。法国围产期列队数据包括了81例接受羊水穿刺并在妊娠期间用三种或三种以上药物进行了CART治疗的HIV阳性患者；其中94%的患者在羊水穿刺之前就开始了CART疗法 (60)。这一实验组与没有接受过羊水穿刺的CART组相比，母婴传播率没有差异 (0.0% [81例中0例] 相比 1.2% [ 2,528例中有30例]; P=1.0)。虽然在这一研究中并未报导母亲的病毒载量，但可以推测低母婴传播率与接受CART治疗的女性体内的低病毒载量或检测不到的病毒载量相关，也与羊水中抗逆转录病毒药物的存在相关。

没有足够的数据来评估对慢性病毒感染的女性进行CVS的风险。同时，也没有足够的数据来定义风险的程度，不过带有多重感染，如同时感染HIV和乙肝的患者母婴传播的风险会更高。

总的来说，携带乙肝病毒、丙肝病毒或HIV病毒的患者在考虑产前诊断检测时，应当被告知CVS和羊水穿刺有可能会增加将病毒传播给新生儿的风险。手术的潜在风险应当与检测到新生儿异常的可能性以及检测所能提供的价值一起讨论。HIV感染的妇女，需要进行CART治疗，并且应将检测推迟到病毒载量检测不到时 (61)。接受CART治疗的女性当病毒载量无法检测到时，羊水穿刺似乎并不会增加HIV的传播。在这些情况下咨询是复杂的，侵入性与非侵入性检测的优缺点以及筛查选项应该被讨论。

多胎妊娠的妇女产前诊断检测有何不同？

由于有不止一个胎儿的存在，且关于多胎妊娠的数据又很有限，针对多胎妊娠患者的非整倍体风险以及遗传检测风险的咨询要比单胎妊娠患者的更复杂。基于产妇年龄与超声判定的卵性来评估非整倍体风险的公式和表格已应用于双胎妊娠妇女的非整倍体风险评估 (62, 63)。

然而，近期的数据显示，这一类模型可能高估了双胞胎非整倍性的风险。一项大型的欧洲人口登记数据显示，多胎妊娠中每个胎儿患有唐氏综合征的调整后的相对风险仅为单胎妊娠的约一半 (64)。

在对多胎妊娠的咨询中应当讨论如果仅有一个胎儿是非整倍体时妊娠管理有哪些选择。这些选择包括继续怀孕、终止整个妊娠，以及在中孕期选择性地终止患病的胎儿。

关于羊水穿刺或CVS后多胎妊娠的胎儿流产风险的数据很有限。据最近的研究估计，可归因于羊水穿刺的双胎妊娠丢失率约为2% (65, 66)。 没有关于多胎妊娠妇女羊水穿刺后妊娠丢失的数据。

一些小型的，非随机性的系列研究显示，双胎妊娠的CVS情况类似(67, 68)。据最近一项系统性的回顾估计，CVS和羊水穿刺的手术操作相关的妊娠丢失率估计为1%。采用CVS，有额外交叉污染或因不慎采集了两个胎儿的样本而产生误导性结果的风险的可能；这一风险据估计约为1% (69)。

绒毛膜性对评估多胎妊娠的风险非常重要。单绒毛膜双胎妊娠时，由于染色体核型不一致的可能性很低，患者可能会选择对一个胎儿进行核型分析，这会使咨询变得复杂。在这种情况下，讨论超声所确定的绒毛膜性的准确性就非常重要。在极少的情况下，单绒毛膜双胎的染色体异常可能不一致；且这一不一致的发生率是未知的。

在核型分析或染色体微阵列芯片之后如何讨论意义不确定的变异？

包括超声、筛查检测和诊断检测在内的所有产前检测都可能得到意义不确定的结果。当这些所谓的遗传“临床意义不确定的变异”由核型分析或染色体微阵列芯片发现后，应该由知识渊博的医生来与患者讨论结果，医生需要对这些变异有清楚的了解，包括哪些是已知的哪些还是未知的。对临床意义不确定的变异的认识正在快速发展，转诊到遗传学专家进行会诊和咨询有助于患者的知情决策。

在羊水穿刺或绒毛取样的结果中染色体嵌合体的比例是多少，又有何意义？

染色体嵌合体，即在细胞遗传学分析时发现超过一个细胞系的存在，其在羊水穿刺样本中的发生率约为0.25%，在绒毛活检样本中约为1%  (70–72)。当胎儿样本污染了母体细胞时就可能出现嵌合体，造成假阳性的嵌合型结果。可以通过丢弃最初的1-2 ml的羊水样本，并小心将绒毛和母体蜕膜分离开，这样可以最小化假阳性的结果。直接检测CVS样本嵌合率较高，而检测CVS培养的滋养层细胞的嵌合率则要低得多。当CVS发现了嵌合体，通常会用羊水穿刺来确认羊水细胞是否存在嵌合体。在90%的案例里，羊水穿刺的结果是正常的，并且推测嵌合体是局限于滋养层，这种情况被称做胎盘特异性嵌合体(70)。虽然胎盘特异性嵌合体不太可能导致胎儿缺陷，但它意味着晚孕期胎儿生长受限的风险增高 (73)。胎盘特异性嵌合体还有可能与原本是三倍体的所谓的“三体自救trisomy rescue”相关。当这种情况发生时，胎儿可能是二倍体，但是单亲二倍体，这种情况下两条染色体都遗传自双亲中的同一方。三体自救和单亲二倍体有可能发生在任何染色体上，如果那条染色体上有印迹基因，这可能对胎儿产生影响。因此，当CVS检测到胎盘特异性嵌合体且染色体上带有已知的印迹基因，如Prader–Willi 综合征或 Angelman 综合征，后续需要检测单亲二倍体。如果原来的三体所涉及的染色体不带有印迹基因，则胎儿表型通常是正常的。 

CVS检测到嵌合体而羊水培养细胞的核型分析正常，胎儿仍然有可能在其它细胞系存在嵌合体。真正的体细胞嵌合体，其临床的表现取决于具体的嵌合细胞系，可以包括从完全正常到与异常染色体相一致的表型。对发现了染色体嵌合的患者的咨询是复杂的，在这些情况下建议他们进行遗传咨询特别重要。在过去，当CVS或羊水穿刺发现了染色体嵌合后，常常用脐血穿刺来进一步评估；最近，人们意识到与羊水穿刺可能对结果产生误导一样，脐血穿刺对结果的预测并没多大帮助。

对于那些声明不会因为胎儿异常而终止妊娠的患者，胎儿遗传性疾病产前诊断的好处、风险和注意事项是什么？

协助做出终止妊娠的决定并不是产前诊断的唯一目的。这些检测为医生和患者提供了其它有用的信息。咨询应该是非指向性的、内容翔实，并且应该尊重患者做出的任何决定。如果已经诊断为遗传异常，咨询的内容应当包括对这个家庭的教育和准备；产科处理建议，包括胎儿监测、分娩监护，以及分娩方式；如果有条件的话，转诊到儿科专家以及交付三级医院分娩；收养或终止妊娠都可作为可选项；围产期保守治疗服务以及对已确诊的胎儿或无法长期存活的胎儿的分娩给予安慰与关爱(74)。

建议的总结和结论

下面的建议和结论都建立在良好的和一致的科学证据上 (Level A)：

已经发现，染色体微阵列芯片可以在约1.7%的超声检测结果正常且核型分析正常的患者中检测到病理性（或可能病理性）的拷贝数变异，建议向所有选择进行侵入性诊断检测的患者都提供染色体微阵列芯片分析。 

不建议进行早期的羊水穿刺（早于妊娠14周）。

当产前超声检测发现结构畸形，染色体微阵列片可以在约6%核型分析正常的胎儿中检测到临床意义显著的染色体结构异常。出于这个原因，对于因超声检测发现胎儿结构畸形而进行产前诊断的患者，染色体微阵列芯片应推荐作为主要检测（替代常规核型分析）。如果一个结构畸形强烈提示胎儿的特定的非整倍性（如，十二指肠闭锁或房室心脏缺陷，这是21三体综合征的特征 ），在染色体微阵列芯片分析之前，可以先做核型分析加FISH或核型分析。

下面的建议和结论是基于有限的或不一致的科学证据 (Level B)：

异常的FISH结果不应该被认为是诊断性的。因此，基于FISH提供的信息做出的临床决策应当包括以下附加结果中的至少一个：确定的常规中期染色体分析或染色体微阵列芯片，或一致的临床信息（如异常的超声发现或唐氏综合征或18三体的筛查结果异常）。

在由经验丰富的医生操作的情况下，可归因于产前诊断方法的手术相关的妊娠丢失率目前估计约为0.1-0.3%。羊水穿刺和CVS两都的丢失率都非常低。

接受CART疗法的女性当其病毒载量为检测不到时，羊水穿刺似乎并不会增加HIV传播的风险。

下面的建议和结论主要基于共识和专家的意见 (Level C)：

不论母亲的年龄或其它风险因素，对所有孕妇都应该提供针对非整倍体产前评估的筛查或诊断检测。

产前遗传检测并不能确定胎儿的所有异常或问题，任何检测都应着眼于患者个体的风险、生育的目标和患者的意愿。

怀孕后应尽早讨论基因检测，最理想的是在第一次产检时，以便能够选则早孕期的检测方法。